Memahami Cost Sharing Asuransi Kesehatan

Ketika Biaya Kesehatan Naik Lebih Cepat dari yang Kita Sadari

Biaya hidup meningkat hampir setiap tahun. Harga kebutuhan sehari-hari naik perlahan, kadang terasa, kadang tidak. Namun, ada satu jenis biaya yang kenaikannya sering kali terasa lebih “mengejutkan”: biaya kesehatan. Banyak orang baru menyadari mahalnya layanan medis ketika benar-benar membutuhkannya. Pemeriksaan lanjutan, rawat inap singkat, hingga tindakan medis tertentu dapat dengan cepat menghabiskan tabungan. Oleh karena itu, asuransi kesehatan menjadi bagian penting dalam perencanaan keuangan modern, baik secara pribadi maupun melalui asuransi kesehatan karyawan.

Namun, di balik manfaat besar tersebut, ada tantangan besar yang sedang dihadapi bersama: inflasi medis.

Inflasi Medis di Indonesia: Fakta yang Tidak Bisa Diabaikan

Inflasi Medis Lebih Tinggi dari Rata-Rata Global

Berdasarkan berbagai laporan industri dan media, inflasi medis di Indonesia tercatat jauh lebih tinggi dibandingkan inflasi umum, bahkan disebut mencapai dua kali lipat dari rata-rata global. Beberapa temuan penting terkait inflasi medis tersebut adalah:

Inflasi medis Indonesia berada di kisaran 12–15% per tahun

Inflasi umum berada di level yang lebih rendah

Kenaikan dipengaruhi oleh biaya obat, teknologi medis, alat kesehatan, dan jasa tenaga medis

Kondisi ini membuat biaya layanan kesehatan meningkat secara signifikan dari tahun ke tahun.

Dampaknya bagi Masyarakat

Dalam praktiknya, inflasi medis berdampak langsung pada:

Biaya rawat inap yang melonjak

Pemeriksaan medis yang semakin mahal

Pengeluaran kesehatan yang sulit diprediksi

Oleh karena itu, tanpa perlindungan yang tepat, satu kejadian medis saja dapat mengganggu stabilitas keuangan jangka panjang.

Dampaknya bagi Asuransi Kesehatan

Di sisi lain, perusahaan asuransi juga menanggung konsekuensi dari kenaikan biaya ini:

Nilai klaim meningkat setiap tahun

Frekuensi klaim bertambah

Beban biaya yang harus dikelola semakin besar

Sehingga, situasi ini menuntut adanya penyesuaian agar sistem asuransi kesehatan tetap dapat berjalan secara berkelanjutan.

Mengapa OJK Mengeluarkan POJK No. 36 Tahun 2025?

Melihat tantangan tersebut, Otoritas Jasa Keuangan (OJK) menerbitkan POJK No. 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan.

Tujuan Utama Regulasi

Regulasi ini dirancang untuk:

Menjaga keberlangsungan industri asuransi kesehatan

Melindungi kepentingan tertanggung dan penanggung

Mendorong pemanfaatan layanan kesehatan secara lebih bijak

Menghindari lonjakan premi yang tidak terkendali

Dengan kata lain, regulasi ini bertujuan menciptakan keseimbangan agar semua pihak tetap mendapatkan manfaat jangka panjang.

Apa Itu Cost Sharing dan Co-insurance?

Pengertian yang Lebih Mudah Dipahami

Cost Sharing atau Co-insurance adalah mekanisme pembagian biaya layanan kesehatan antara:

Peserta asuransi (tertanggung)

Perusahaan asuransi (penanggung)

Oleh karena itu, melalui skema ini biaya klaim tidak sepenuhnya ditanggung oleh asuransi. Sebagian kecil biaya ditanggung oleh peserta, sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati dalam polis.

Simulasi Cost Sharing 90% – 10%

Agar lebih mudah dipahami, berikut contoh sederhana:

Contoh Kasus:

Total biaya rawat inap: Rp20.000.000

Skema cost sharing: 90% asuransi – 10% peserta

Perhitungannya:

Ditanggung asuransi (90%): Rp18.000.000

Ditanggung peserta (10%): Rp2.000.000

Dalam skema ini:

Sebagian besar biaya tetap ditanggung asuransi

Peserta berkontribusi dalam porsi yang telah disepakati

Risiko finansial tetap jauh lebih ringan dibandingkan tanpa asuransi

Simulasi ini menunjukkan bahwa cost sharing tetap memberikan perlindungan signifikan, sekaligus mendorong penggunaan layanan yang lebih terukur.

Cost Sharing Bukan Tentang Mengurangi Perlindungan

Alih-alih melihat cost sharing sebagai pengurangan manfaat, skema ini lebih tepat dipahami sebagai penyesuaian cara kerja perlindungan di tengah kenaikan biaya kesehatan.

Asuransi tetap hadir untuk membantu menanggung risiko besar. Namun, melalui mekanisme ini, pemanfaatan layanan kesehatan diarahkan agar:

Lebih sesuai dengan kebutuhan medis

Lebih berkelanjutan dalam jangka panjang

Lebih adil bagi seluruh peserta

Pendekatan ini memungkinkan sistem asuransi tetap berfungsi secara optimal tanpa membebani satu pihak saja.

Kenapa Cost Sharing Diterapkan?

Cost sharing tidak muncul tanpa alasan. Berikut lima alasan utama mengapa mekanisme ini diterapkan dalam asuransi kesehatan:

1. Menghadapi Inflasi Medis yang Terus Meningkat

Kenaikan biaya kesehatan yang signifikan membutuhkan mekanisme pengelolaan risiko yang lebih adaptif.

2. Mendorong Penggunaan Layanan yang Lebih Bijak

Ketika seluruh biaya ditanggung penuh, penggunaan layanan cenderung tidak terkontrol. Cost sharing membantu menumbuhkan kesadaran dalam memilih layanan yang benar-benar dibutuhkan.

3. Menjaga Premi Tetap Terjangkau

Tanpa pengendalian biaya, premi asuransi berisiko naik tajam. Cost sharing membantu menjaga keseimbangan agar premi tetap lebih stabil.

4. Melindungi Keberlanjutan Manfaat Jangka Panjang

Skema ini membantu memastikan bahwa manfaat asuransi tetap tersedia, tidak hanya hari ini, tetapi juga di masa depan.

5. Menjaga Kesehatan Ekosistem Asuransi

Ekosistem yang sehat memungkinkan perusahaan asuransi terus memberikan layanan, berinovasi, dan melayani lebih banyak masyarakat.

Cost Sharing dalam Asuransi Kesehatan Karyawan

Dalam praktiknya, asuransi kesehatan karyawan telah lama mengenal konsep serupa:

Batas manfaat tahunan

Pengaturan kelas perawatan

Co-payment tertentu

Bagi perusahaan, mekanisme ini membantu:

Mengelola biaya kesehatan karyawan

Menjaga keberlanjutan program benefit

Memberikan perlindungan yang tetap relevan

Bagi karyawan, sistem ini memastikan bahwa manfaat kesehatan tetap tersedia secara konsisten.

Cost Sharing yang Dirancang dengan Baik

Jika diterapkan secara transparan dan proporsional, cost sharing dapat memberikan banyak manfaat. Skema yang dirancang dengan baik justru:

1. Memberikan Perlindungan yang Lebih Berkelanjutan

Manfaat asuransi tetap dapat dinikmati dalam jangka panjang tanpa risiko sistem kolaps.

2. Membantu Mengendalikan Lonjakan Premi

Dengan biaya yang lebih terkelola, premi dapat tumbuh secara lebih wajar.

3. Mendorong Literasi dan Kesadaran Finansial

Peserta menjadi lebih memahami biaya kesehatan dan peran asuransi dalam perlindungan finansial.

4. Mengurangi Potensi Penyalahgunaan Layanan

Penggunaan layanan menjadi lebih tepat sasaran dan sesuai kebutuhan medis.

5. Menjaga Keseimbangan antara Akses dan Keberlanjutan

Peserta tetap mendapatkan layanan, sementara sistem tetap sehat.

Tips Memanfaatkan Asuransi Kesehatan secara Bijak di Era Cost Sharing

Pahami Ketentuan Polis

Luangkan waktu untuk memahami:

Persentase cost sharing

Batas manfaat

Ketentuan klaim

Gunakan Layanan Sesuai Kebutuhan

Pendekatan yang rasional membantu menjaga manfaat asuransi tetap optimal.

Manfaatkan Provider Rekanan

Penggunaan jaringan rekanan membantu proses klaim lebih lancar dan transparan.

Diskusikan dengan HR untuk Asuransi Karyawan

HR dapat membantu menjelaskan detail manfaat dan skema yang berlaku.

Adaptasi untuk Perlindungan yang Lebih Seimbang

Cost sharing dalam asuransi kesehatan hadir sebagai salah satu pendekatan untuk menjaga agar perlindungan kesehatan tetap dapat diakses secara luas, di tengah dinamika biaya medis yang terus meningkat.

Melalui POJK No. 36 Tahun 2025, OJK berupaya menciptakan sistem yang:

Melindungi masyarakat

Menjaga industri tetap sehat

Memastikan akses layanan kesehatan tetap tersedia

Dengan pemahaman yang tepat, cost sharing dapat dilihat sebagai bagian dari solusi—bukan sebagai pengurangan perlindungan, melainkan sebagai cara menjaga perlindungan tetap ada untuk jangka panjang.

Sistem boleh berkembang, aturan boleh menyesuaikan, tetapi tujuan asuransi kesehatan tetap sama: membantu saat kita membutuhkannya. Memahaminya adalah langkah kecil yang bisa membuat perbedaan besar.

Jika kamu ingin melihat opsi perlindungan kesehatan yang dirancang untuk kebutuhan masa kini, informasi lengkapnya bisa kamu temukan di Sunday Insurance.